Patient Information Identities of reporter and patient will remain strictly confidential نام کاملجنسیتمردزنسنزیر ۱۸۱۸-۲۴۲۵-۳۴۳۵-۴۴۴۵-۵۴۵۵-۶۴بالای ۶۵وزن (کیلوگرم)Please enter a number from 30 to 200.وضعیت بارداربلهخیرعارضه جانبی / مشکل کیفیتی محصولگزینه مورد نظر را علامت بزنید عارضه جانبی مشکل کیفیت محصول تاریخ شروع عارضه Date Format: MM slash DD slash YYYY ساعت شروع عارضه : HH MM AM PM عارضه را توضیح دهید(اقدامات درمانی، آزمایشات، تاریخ و ... را ذکر کنید):1. داروها / واکسن ها / دستگاه هانام تجاری و شماره بجدوز روزانهتاریخ پایان عارضه Date Format: MM slash DD slash YYYY تاریخ شروع عارضه Date Format: MM slash DD slash YYYY دلیل مصرفسرانجام عارضه داروییتمامی مواردی که شامل میشوند را انتخاب کنید مرگ نقص عضو ناهنجاری مادرزادی مداخله لازم برای جلوگیری از آسیب/آسیب دائمی تهدید زندگی بستری شدن در بیمارستان دیگر سرانجام های عوارض در صورت وجود را ذکر کنیدآیا عارضه پس از قطع مصرف دارو پایان یافت؟آیا پس از مصرف مجدد دارو عوارض مجددا پدیدار شدند؟